~~TOC wide closed~~ ~~CLOSETOC~~ {{page>include:free_version}} Dieser Artikel bietet einen kurze Anleitung, wie man eine Störung, einen Ausfall oder einen Sicherheitsvorfall mit Hilfe des Ishikawa-Diagramms nachbereitet. ====== Nachbereitung eines Vorfalls mit Ishikawa ====== Die VdS 10000 verlangt, dass Störungen, Ausfälle und Sicherheitsvorfälle nachbereitet werden (siehe [[10k_kommentiert:17:17.2|Abschnitt 17.2]] G1.7 und [[10k_kommentiert:18:18.3|Abschnitt 18.3]] G1.7). Ziel ist es dabei, die Ursachen des Vorfalls zu ermitteln und konkrete Verbesserungen zu erarbeiten, um so gleiche oder ähnliche Vorfälle in Zukunft zu vermeiden. W.nn .nt.pr.ch.nd. Vorg.h.n.w.i..n in d.r Organi.ation b.r.it. vorhand.n .ind (z. B. durch .in b..t.h.nd.. Ri.ikomanag.m.nt), .o .ollt.n di... g.nutzt w.rd.n. G.n.r.ll .ollt. .in organi.ation.w.it .inh.itlich.r Standard für di. Nachb.r.itung von Störung.n, Au.fäll.n und Sich.rh.it.vorfäll.n ang..tr.bt w.rd.n. Hi.rb.i könn.n di. von d.r VdS 10000 g.ford.rt.n Struktur.n und V.rfahr.n zur Nachb.r.itung.n .in Grund.t.in l.g.n. W.nn k.in. .tabli.rt.n Vorg.h.n.w.i..n zur V.rfügung .t.h.n, kann da. I.hikawa-Diagramm g.nutzt w.rd.n. Da. I.hikawa-Diagramm i.t .in. .infach anzuw.nd.nd. und ..hr .ffizi.nt. M.thod., Ur.ach.n .trukturi.rt zu .rmitt.ln. E. wurd. Anfang d.r 1940.r Jahr. vom japani.ch.n Wi...n.chaftl.r Kaoru I.hikawa für di. Analy.. von Qualität.probl.m.n .ntwick.lt und wird h.ut. w.ltw.it ang.wandt (.i.h. [[wpd.>Ur.ach.-Wirkung.-Diagramm|Wikip.dia-Artik.l mit d.m Tit.l "Ur.ach.-Wirkung.-Diagramm"]]). ===== Vorb.r..tung.n ===== D.. N.chb.r..t.ng ..llt. .m R.hm.n ..n.. k.rz.n W.rk.h.p. .t.ttf.nd.n. B.. g.t.r V.rb.r..t.ng r..ch.n h..rf.r .n .ll.r R.g.l 30 b.. 45 M.n.t.n .... D.. N.chb.r..t.ng gr.v..r.nd.r V.rf.ll.n (j.n., d.. ..n.n h.h.n Sch.d.n v.r.r..cht h.b.n .d.r h.tt.n k.nn.n) ..llt. m.hr Z..t ..ng.pl.nt w.rd.n. F.lg.nd. P.r..n.n bzw. P...t..n.n ..llt.n b.. d.r N.chb.r..t.ng .nw...nd ...n: * D.. B.tr.ff.n.n * E...n..m.r d.r b..r.ff.n.n Pr.z.... * T..m.n...m.n. * ... * F.ch...../S.chv.r........ * ISB * IT-V.r...w.r...ch. * .x..r.. S..z........ * ... * ... M...r...r I. V.r.... ... W.rk.h... ....... .... B.......... ..... B.r.ch. .b.r ... V.r.... ... .... A..... .rh....., ..... ... ..ch ... ... .....h..... T.r... v.rb.r..... k...... F.r ... Er........ ... B.r.ch.. ... .. h...r..ch, w... ..r V.r.... b......... ..k.......r. w.r.. (z. B. ... H.... ..... T...b.ch., .. ... chr........ch ... V.rk........ ... R..k...... v.rz..ch... w.r...). Z....z..ch k..... I...r........ ... ..r Sch.......k.......... (...h. [[10k.k........r.:17:17.2|Ab.ch.... 17.2]] G1.4 ... [[10k.k........r.:18:18.3|Ab.ch.... 18.3]] G1.4) ... ..r B.w...........ch.r... (...h. [[10k.k........r.:17:17.2|Ab.ch.... 17.2]] G1.5 ... [[10k.k........r.:18:18.3|Ab.ch.... 18.3]] G1.5) ..r ... Er........ ... B.r.ch.. .....z. w.r.... ===== E......... ===== D.. N.chb.r...... ...... ..r.k..r..r. ........... w.r..., ..... ..r V.r.... ... A.w....... ..ch.... v.r........ ... ..b.. ... w.ch....... F.k... .. Kr... ... D...r.... ......chr..b.. w.r.... D.. Z.............. ...... .... r...v..... F.k... ... V.r..... b...h..... ... .. b..... chr........ch ...r.... ..... D.. E......... ...... ... ....r k..r.. Z......z... ... ....r Fr........... .b...ch...... w.r.... D.. Z......z... .... ...., .....ch.. .... r...v..... Ur..ch.. z. .r........ D.. .y...ch. Fr........... ......: "W.. h.. z.. V.r.... ....hr. ... w..ch. F.k..r.. ... U....... h.b.. ..z. ....hr., .... ..r Sch.... .. h.ch w.r.., w.. w.r .h. .r..b.. .......?" ===== Ur..ch.. ....... ===== D.r M...r...r z..ch... ... ...r.. I.h.k.w.-D...r..., .r... .. Kr... ... D...r.... ... V.r.... ...chw.r..r... ... ... b...... ... S......... ... D...r..... I. U..... ..r I...r.......v.r.rb...... k..... ... S......... z. B. ... B.z..ch...... "M...ch", "T.ch..k", "Or.........." ... "U.w..." .r..... U...r U........ k..... ....r. B.z..ch...... ..w.h.. ...r w....r. Ä... w.. z. B. "D...........r", "M........." ...r "S........" ........... w.r.... D.. Ä... ...... ..z., .... ... T.....h..r ..ch. v.. v.r.h.r... ...z.... B.r..ch ... .hr.. Üb.r........ ...b......, .....r. ... V.r.... ... v.r.ch....... P.r...k..v.. b..r.ch.... {{ :h....r.r...:..h.k.w..02.j...?..r.c.&400 |}} D.r M...r...r b..... ... T.....h..r, ... Sch.....h.h. ... Er......... ... B.... ....r T.b.... z. b.z....r.. Er .r...... ... D..k......, ..... .r ... T.....h..r b....., ... Ur..ch.. ..r ... E...r.... ... Er......... ... j... U....... .....ch.. k..kr.. z. b......., ... ... Sch.... .r.....ch. bzw. .......k... v.r.r.ß.r. h.b... W... ... T.....h..r .... Ur..ch. b......, ...... ... v.. .h. .... k.rz .r.....r., .. ..r R.... ...k....r. ... b.. E...... .. ... D...r... ........... w.r.... B.. U.k..rh..... ... .. h...r..ch Ur..ch.. ... k..kr... G...hr...... z. ..r.....r.. ("W... k..... ....r ....hr.... D...rch ........ ."), .. ... .. ...k....r.. z. k...... A. w..ch.. A.. .... Ur..ch. ...z......ch ....z..r. w.r. ... ..w.ch...; D..k........ ..r.b.r k..... .b..br.ch.. w.r.... {{ :h....r.r...:..h.k.w..03.j...?..r.c.&400 |}} ===== M...r..... ===== D.r M...r...r .r... ..r ... G....... ... W.rk.h... .... b......r. V.r...w.r..... Er h.. ... A....b., ... ...r...... Ab.... ..r N.chb.r...... z. ..w.hr........ D.b.. .... .r ..hr ..r... .ch..., .... ..... ... ........ch. Fr........... ... ... Z... b.h...... w.r., ....r... F.k... z..... z. ..r..r.. A.k....., Sch...z.w........, V.r........ ... F..........kr...k .... ..b.. h....r..ch ... ....... ....h... z.r.ck..w..... w.r.... B.. A....... w.. "D.. v.. L...r .... .....ch ....!“, "D.. A.......r...r.. ......, ... ..... w.. b....r...", "D.. w.r ..ch.r ..r M....r, ... w.r.. ... w....r z. .h. ......!" ...r "I. ...... L.... ...k......r. .r......z..ch w.rk..ch .b.rh.... ..ch..!" .... ..r M...r...r h....... Er .... v.r..ch.., .... b.......... P.r..... ... I............ z. .ch..z.., .. .... ...... ... ..ch..r.. A...y.. z. .r.....ch... B.. ........... S......... k... .r ....r....., ..... .r V.r........ ..r ... V.r.r..r... z...., .b.r ....chz..... z.r Or..... r..., ..... .r ... Zw.ck ..r N.chb.r...... ... G...ch.... r... ("Ich k... v.r...h.., .... S.. v.r.r..r. ..... A.ch ..ch b....... ..r V.r...., w... .rh.b..ch. W.r.. v.r..ch... w.r... ..... W.r br..ch.. .b.r h..r ... h.... F.k.... W.r ..ch... ..ch. w....., WER ..w.. ..... h... W.r ..ch... w....., w.. ......r. ... ... w.. .. ..z. ..k..... ..., ..... w.r L.hr.. ... ... V.r.... z..h.. k......"). ===== Ab.ch.... ..r A...y.. ===== W... ... B.......... k.... ..... F.k... ..hr b.......r. (k.....) w.r. ... A...y.. .b...ch....... D.b.. ... .. w.ch..., .... ... .......... Z......... z.. Zw..ch...r..b... .....h... w.r.. E. ...... ...r... w.r..., .b .... A.w....... ... ... .......... F.k... z..r..... .... ... .b ... ......, .... ... .......... Ur..ch.. .... w.......ch.. A...k.. ... Er......... ...r..ch... .rk..r... ===== H......... .b...... ===== D.. B.......... w.r... ...r..., w..ch. ..r .rk...... Ur..ch.. v.r.r.....ch b........ w.r... ....... D.. Ur..ch.. w.r... .. D...r... ..rk..r. (z. B. ..rch ..... ..rb.... Kr...). D.r M...r...r k... .... ..x..... A.z.h. v.. Ur..ch.. ....b.., w... .r ... D..k...... ....r ... T.....h..r. b...r..r. ..ch... {{ :h....r.r...:..h.k.w..04.j...?..r.c.&400 |}} D.. T.....h..r k..... ...ch...ß... ...r... w.r..., w..ch. Ur..ch.. z....z..ch b........ w.r... ........ A.ch ..... w.r... ... ....r ....... M.rk..r... v.r..h... {{ :h....r.r...:..h.k.w..05.j...?..r.c.&400 |}} W... k.... .ch..... E....... .b.r ...z.... M.ß..h... .rz.... w.r... k..., h.... .... K.....-N..z..-B..r.ch.... h..... w....r. D.. z.r A..w.h. ...h..... M.ß..h... w.r... .. ... X-Y-D...r... .b.r.r...., .... ... N..z.. (z. B. ... S.ch.rh......w...) ....r M.ß..h.. .. V.rh...... z. ... .rw.r..... K..... ...z.. M.ß..h... ... ..... ......... K.....-N..z..-V.rh...... w.r... ....r.. M.ß..h... ......b.r b.v.rz...: {{ :h....r.r...:....c.....046....?..r.c.&400 |}} D.. .....w.h.... M.ß..h... w.r... ...ch...ß... .....r.....r., ..r A..w... ..r .hr. U....z... ...ch..z. ... ... E..v.r........ ..r A.w....... (...b......r. ... E..v.r........ ..r ..w....... E...ch........r...r) .....h.... <.... ...> F.r.....r.. S.. ... .....w.h.... M.ß..h... ..ch ..r S.M.A.R.T-M..h...: * **S** – ...h. ..r „...z....ch“\\ D......r.. S.. ... ..rchz...hr..... Arb..... ...r..ch... .........r.. V.r...... S.. ..b.. ..ch. z. ...z...z..r.., w.r ..r ... U....z... ..r Arb..... v.r...w.r...ch .... * **M** – ...h. ..r „....b.r“\\ D......r.. S.., w... ... A....b. ... .r...... ......h.. w.r.. V.rw..... S.. h..r .....ch. K....r.ß... * **A** – ...h. ..r „.kz.....r.“\\ H.... S.. ..ch ... E..v.r........ ....r B.......... .... D.k.......r.. S.. ... E..v.r........ * **R** – ...h. ..r „r........ch“\\ D.. A....b. .... ... ..r B...h..... ... ... R.....rc.. ..r A....hr..... .....zb.r ..... * **T** – ...h. ..r „..r.....r.“\\ D......r.. S.. ..... Z......k., z. ... ... Arb..... .b...ch...... .... ...... (V.rz...r..... ...... ....h... .......... w.r...). W... M.ß..h... ..ch. k..kr.. b...... w.r... k....., .. ....... ... .....ch .k.zz..r., ..r A..w... ..r .hr. U....z... (.r.b) ......ch..z. ... ... M...rb....r b.....r... w.r..., ... [[.:k..z...|K..z...]] ..r .hr. U....z... z. .r........ ===== V.r..... ===== * V.r.... ..r I.h.k.w.-D...r... * {{v.r.......h.k.w.-....r.......|..... ODG (O...c.-Dr.w)}} * {{v.r.......h.k.w.-....r.......|..... PDF}} {{....>..c....:.....r&.......r}} {{page>include:free_version}}